ࡱ> egd'bjbj*\%h%h  4*|n$6p*r*r*r*r*r*r*$m.#1l*JJJ**nnnJ p*nJp*nnrh(Th)5:l= TF(\**0*(1j1h)h)1|)nJJJ**jJJJ*JJJJ1JJJJJJJJJ Y k:MODELLO 3 b SCHEDA REQUISITI QUALIFICAZIONE LAVORI AVVISO PUBBLICO PER LISTITUZIONE DI ELENCHI DI OPERATORI ECONOMICI AI SENSI DELLART. 1 CO. 2 DEL DL 76/2020 COS COME CONVERTITO IN LEGGE E SS.MM.II. RELATIVO AGLI ACQUISTI SOTTO SOGLIA COMUNITARIA PER GLI ISTITUTI RAGGRUPPATI - PISTOIA Il sottoscritto _______ nato a ______ (__) il __/__/____, residente in _______, ________ (__), codice fiscale: ___________, nella sua qualit di: (Selezionare una delle seguenti opzioni) [ ] Libero professionista [ ] Legale rappresentante [ ] Procuratore (In caso di procuratore) Numero di procura: ________ del __/__/____: tipo (indicare se generale o speciale) ___________ autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto ___________, con sede legale in ________, _________, __, C.F.: __________, e P.I.:____________; DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilit penale cui pu andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonch delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al Decreto Legislativo n. 50 del 18 aprile 2016 e alla normativa vigente in materia REQUISITI DI CUI ALLART. 84 D.LGS. 50/2016 Il sottoscritto dichiara che per le lavorazioni della/e categoria/e ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ per cui chiede liscrizione allelenco operatori economici di Istituti Raggruppati possiede i requisiti di cui allarticolo 90 del D.P.R. 5 ottobre 2010, n. 207 come cos specificato: A importo lavori analoghi Elenco dei lavori analoghi a quelli oggetto dell'appalto eseguiti nel periodo (2017-2021) compresi i contratti iniziati precedentemente ed ancora in corso nel periodo indicato: NDescrizione dei lavoriEnte/societ appaltanteImporto contrattualePeriodo esecuzione contratto1Dal _______ Al _______2Dal _______ Al _______3Dal _______ Al _______4Dal _______ Al _______Totale (Solo per i consorzi di cui allart. 45 comma 2 lett. C) d.lgs. 50/2016 costituiti da meno di cinque anni dalla data di pubblicazione dellavviso Nella tabella sottostante, in relazione ai lavori indicati nella colonna descrizione dei lavori della precedente tabella, devono essere specificate le esecutrici che hanno eseguito i corrispondenti lavori indicati LavoriDenominazione o ragione sociale della ESECUTRICE/I 1234.  B - costo del personale AnnoImporto in euro (Solo per i consorzi di cui allart. 45 comma 2 lett. C) d.lgs. 50/2016) Nella tabella sottostante, in relazione ai costi indicati nella precedente tabella, devono essere specificate le esecutrici che apportano il requisito e in che quantit: AnnoDenominazione o ragione sociale della/e esecutrice/i. N.B. il costo complessivo sostenuto per il personale dipendente deve essere non inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori riconducibili alla categoria ________ eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dellavviso. Nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l'importo dei lavori figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l'importo dei lavori cos figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui alla lettera a). C - attrezzatura tecnica Elenco dell'attrezzatura tecnica aziendale, segnalando quella di propriet e quella a disposizione per contratti di leasing e noleggio a lungo termine nATTREZZATURA (Solo per i consorzi di cui allart. 45 comma 2 lett. C) d.lgs. 50/2016) Nella tabella sottostante, in relazione ai costi indicati nella precedente tabella, devono essere specificate le esecutrici che apportano il requisito e in che quantit: AnnoDenominazione o ragione sociale della/e esecutrice/i. Si evidenzia che in relazione alle dichiarazioni rese per la partecipazione alla gara saranno effettuati i controlli mediante richiesta di documentazione probatoria secondo quanto indicato nella lettera dinvito.    456% & '    * + ,  A B C D L M N    . 0 : < ƶƬ h(^Jh#x}h8G5B* ^Jphph#x}h8G5^Jh#x}h8G^Jh/yQh8G>*^Jh.h(5CJKHPJ\h.h(CJKHPJh(5CJKHaJ h(5h1h(5h(5\^Jh.h(5\^J456& '  + , B C D M N $a$gd#x} $7$a$gd( $7$a$gd( $7$8$a$gd($a$gd( qru||||| $$Ifa$gd#x}2$$d%d&d'd-DM NOPQa$gd#x}$a$gd#x} $7$a$gd#x}3$$d%d&d'd-D7$M NOPQa$gd#x} < = A  *<pqrtuv&3̪̪̗̽̽$h#x}h8G:^JfHq h(:^Jh#x}h8G5:^Jh#x}h8G:B* ^Jphph#x}h8G:^Jh(h(^Jh(h8G^J h(^Jh(h`9k^Jh#x}h8G^J;cWIIIWW $$G$Ifa$gd#x} $$Ifa$gd#x}kd$$Ifr t%-  #44 laPp2cWIIIWW $$G$Ifa$gd#x} $$Ifa$gd#x}kd$$Ifr t%-  #44 laPp2&3cWIIIWW $$G$Ifa$gd#x} $$Ifa$gd#x}kd$$Ifr t%-  #44 laPp2346789ERSTUVWXY`abcd    !"#$%<=>?@EUVWXYZ[\ӰӰӰh#x}h8GCJaJh#x}h8G5:^Jh#x}h8G:PJ^Jh#x}h;c^J h`9k^Jh#x}h8GPJ^Jh#x}h8G:^Jh#x}h8G^JE346789ERcWIIIWW $$G$Ifa$gd#x} $$Ifa$gd#x}kd$$Ifr t%-  #44 laPp2RSTUVWXcUUUUU $$G$Ifa$gd#x}kd~$$Ifr t%-  #44 laPp2XY`abaUGG $$G$Ifa$gd#x} $$Ifa$gd#x}kd\$$Ifr t%-  #44 laPp2bcd ~vvnvbb $$Ifa$gd#x}$a$gd#x}$a$gd#x}kd>$$IfFt%#     44 laPp =Skd$$If0%&!44 lap $$G$Ifa$gd#x} $$Ifa$gd#x}Skd$$If0%&!44 lap=Skd$$If0%&!44 lap $$G$Ifa$gd#x} $$Ifa$gd#x}SkdB$$If0%&!44 lap!"#$;Ukd $$If0%&!44 lap $$G$Ifa$gd#x} $$Ifa$gd#x}Skdn$$If0%&!44 lap$%=>?@EUeYY $$Ifa$gd#x}Qkd $$If0 % 47a7p $$G$Ifa$gd#x}2$$d%d&d'd-DM NOPQa$gd#x}$a$gd#x}UVWXYZ[SOkd $$If0 % 47a7p $$G$Ifa$gd#x}Okd $$If0 % 47a7p[\]^_`aSOkd $$If0 % 47a7p $$G$Ifa$gd#x}Okd. $$If0 % 47a7p\]^_`abcdef!+Z[]bEOQY[ctٸ٧ h(>*^Jh(h`9k>*^Jh(h8G>*^J h#x}:^Jh#x}h8G:^J h#x}^Jh#x}h8G>*^Jh#x}h8G^Jh#x}h;c^Jh#x}h8GCJaJ@abcdef[SKKKK$a$gd#x}Okd $$If0 % 47a7p $$G$Ifa$gd#x}OkdH $$If0 % 47a7p[]b $$G$Ifa$gd#x}Skdb $$If0%&!44 lap $$Ifa$gd#x}$a$gd#x}GUkd$$If10%&!44 lap $$G$Ifa$gd#x}Skd $$If0%&!44 lapI= $$Ifa$gd#x}Skd$$If0%&!44 lap $$G$Ifa$gd#x}Skd($$If0%&!44 lap !oc $$Ifa$gd#x}2$$d%d&d'd-DM NOPQa$gd#x}$a$gd#x}UkdT$$If 0%&!44 lap  !      ƽƽƽƽƽݳ h#x}:^Jh#x}h;c:^J h#x}^Jh#x}h;c>*^Jh#x}h;c^Jh#x}h8GCJaJh#x}h8G:]^Jh#x}h8G^Jh#x}h8G5:^Jh#x}h8GB* ^Jphp9GOkd$$If0d%dU"47a7p $$G$Ifa$gd#x}Okd$$If0d%dU"47a7p $$Ifa$gd#x}SOkd$$If0d%dU"47a7p $$G$Ifa$gd#x}Okd$$If0d%dU"47a7p  $$Ifa$gd#x}$a$gd#x}$a$gd#x}Okd0$$If0d%dU"47a7p     CVkdY$$If0%&!44 lapyt8G $$G$Ifa$gd#x}Vkd$$If0%&!44 lapyt8G AVkd$$If0%&!44 lapyt8G $$G$Ifa$gd#x}Xkd$$If10%&!44 lapyt8G5-$a$gd#x}Xkd$$If 0%&!44 lapyt8G $$G$Ifa$gd#x} $$Ifa$gd#x}Vkd1$$If0%&!44 lapyt8Gh#x}h8GB* ^Jphph#x}h8G^Jh#x}h8G]^Jh#x}h;cB* ]^Jphp $7$a$gd#x}$a$gd#x}(. 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